Delirium hospitalario

 O delirium hospitalario ou estado confusional agudo é unha complicación hospitalaria moi frecuente en adultos maiores, afectando á atención de urxencias, áreas de hospitalización ou área de coidados intensivos. 

Por delirium enténdese un trastorno agudo de atención e cognición por un cambio agudo da función cerebral que se presenta nun paciente "vulnerable" con factores predispoñentes e que sexa secundario a unha patoloxía médica aguda, intervención, anestesia ou uso de fármacos, e que provoca desorientación, perda de atención e alteracións cognitivas durante o ingreso. 

Entre os seus síntomas atopamos:

• Variación dos niveis de consciencia
• Alteracións da memoria
• Dificultades na organización dos pensamentos
• Ideas incoherentes
• Cambio constante de ideas
• Divagacións
• Desorientación espazo-temporal
• Trastornos no ciclo sono-vixilia
• Alucinacións
• Ideas delirantes
• Actividade motora alterada que leva a unha axitación física e mental

Definíronse subtipos de delirium, entre os que atopamos:

• Delirium hipoactivo
• Predomina a apatía e a baixa actividade motora co entorno
• Delirium hiperactivo
• Axitación tanto física como conductual
• Formas mixtas
• Fluctuación de ambos tipos anteriores

Para o diagnóstico deste trastorno, utilízanse 4 criterios, que son: cambio agudo e de curso fluctuante da conciencia, inatención, pensamento desorganizado e nivel alterado de conciencia. (1)

Nos pacientes hospitalizados é moi importante a actuación da familia, pero na maioría dos casos, cando este delirium aparece por primeira vez, os familiares asústanse. É aquí onde entra o papel da enfermería, que deberá dar ferramentas aos familiares para que lidien con esta situación.

• Durante o ingreso, os pacientes con delirium atópanse desorientados en tempo-espazo e podendo non recoñecer aos seus familiares ou coidadores. Débese insistir aos familiares en que intenten reorientalos pero sen confrontar ao paciente. Sería de importancia que durante o día (sempre que non haxa contraindicacións) se manteña ao paciente sentado no sillón e coas ventás abertas para que poidan ver a luz, e axudarlles a facer a diferenciación día-noite. 
• Descubriuse que os pacientes de idade avanzada, con alteracións sensoriais como déficit visual ou auditivo son máis propensos a sufrir delirium. É aconsellable que estos pacientes manteñan os seus dispositivos como gafas ou audífonos durante o ingreso, xa que de non utilizalos poderían facer falsas interpretacións e agravar o delirium.
• O acompañamento familiar, sobre todo durante a noite, que é cando máis alteracións poden sufrir os pacientes con delirium é fundamental para poder revertir estos episodios. 
• Estimular cognitivamente ao paciente, conversar con el, intentar reorientalo e evitar horas de televisión é un dos factores clave.
• Evitar o descanso excesivo durante o día favorece un bo descanso de noite.

(2)

As causas directas deste cadro pódense relacionar coa tensión psicolóxica e o estrés que xera na persoa estar fora da súa casa, do seu ambiente, rutinas e intimidade e o estar rodeado de persoas descoñecidas. (3)

                                               Vídeo 1: explicación del Delirium Hospitalario

1:Delirium en el adulto mayor. Revista elsevier. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-delirium-en-el-adulto-mayor-S0716864019301142

2: Qué es el delirium y cómo prevenirlo. Disponible en: https://www.heraldo.es/noticias/salud/2022/03/16/que-es-el-delirium-y-como-prevenirlo-en-ancianos-hospitalizados-1560042.html

3: Delirium hospitalario. Disponible en: https://www.eldiario.es/edcreativo/diario-salud/mental/delirium-hospitalario-abordarlo_1_1689509.html#:~:text=El%20estado%20confusional%20agudo%20o,demencia%20irreversible%20o%20la%20muerte.

V1: Delirium o síndrome confusional agudo. Geri-Arte. Disponible en: https://youtu.be/s-gQRLz6DiM

O pé diabético

As complicacións derivadas da diabetes poden comprender lesións dos nervios ou mala circulación sanguínea. Estos problemas implican que os pes sexan máis vulnerables a feridas na pel como úlceras que poden empeorar rápidamente. Un bo control da diabetes e o coidado dos pes pode axudar a prever a presentación de úlceras nos pes. Non obstante, cando aparecen as úlceras nos pés é importante recibir unha atención inmediata e un correcto coidado dos pés para poder prever unha posible amputación, xa que unha úlcera que non cicatriza e que provoca unha lesión extensa nos tecidos e osos pode requerir a extirpación quirúrxica ou amputación, dun dedo, do pe ou de parte dunha perna. As amputacións son un dos precursores máis comúns para unha posible amputación, ademáis de que constitue un grave problema de saude pública que conleva un gran coste económico aos sistemas sanitarios, ademáis de causar negativas repercusións sociais e emocionais nas personas que as sofren. 

O primeiro de todo e o máis importante é prever a presentación de úlceras nos pes, e para iso atópanse unha serie de pautas que toda persoa debería seguir pero sobre todo as persoas que presentan diabetes mellitus xa que son as que presentan un maior risco. 

O principal é levar un correcto control da diabetes mediante unha dieta saudable, realizar exercicio de forma regular, levar un control da glucosa en sangre e seguir o reximen de medicamentos recetados. Asociado a iso é levar a cabo un correcto coidado dos pes para poder prever problemas, e garantizar unha atención médica inmediata no momento en que estas feridas se presenten. Algúns dos consellos para levar un correcto coidado dos pés poden ser: 

• 
  Inspeccionar os pes diariamente, revisado os pes unha vez ao día en busca de calquera tipo de alteración como cortes, sensibilidade ou inflamación. No caso de que non podas ver con claridade achega un espello ou pide axuda.

• Antes de usar o calzado comprobar que dentro non se atope calquer tipo de corpos extraño ou sutura. 

• Comprar calzado cómodo para o seu uso, idóneo para o seu úseo, que aporte soporte e amortiguación para todo o pe. Evitando zapatos axustados ou estreitos que apreten os dedos dos pes.

• Lava os pés de forma diaria con auga tibia, despois sécaos de forma suave dandolle especial importancia aos dedos. 

• Aplica cremas ou locións humectantes para manter a pel suave e prever calquer tipo de greta. 

• Non elimines ti mesmo callosidades ou outras lesións do pé visita o podólogo e que el realice o traballo se o considera pertinente. 

• Corta as unllas dos pes con coidado, sempre de forma recta e posteriormente limar con coidado as puntas afiladas. 

• Non camiñar descalzo, e usar calcetíns limpos e secos, e cambiar de zapatos e calcetís dúas veces ao día. 

• Non fumar, xa que afecta a circulación e reduce a cantidade de oxíseno na sangue. Estos problemas circulatorios poden provocar feridas más graves e unha insuficiente cicatrización.

O consello más importante anteriormente mencionado é a inspección, xa que a persoa e a encargada de identificar precozmente a presenza de calquer tipo de ferida ou ulceración que se poda estar produciendo no pé, e así poder actuar da forma máis rápida posible para evitar unha posible amputación. No caso contrario, de que se presente unha úlcera esta organizarase según a clasificación de Wagner na que se determina o grao de afectación da úlcera. 

• Grao 0: non hai úlcera pero considerase un pé en risco xa que pódense observar deformación óseas ou as cabezas dos metatarsianos prominentes. 
• Grao I: úlceras superficias, caracterizada por unha destrucción do espesor total da pel. 
• Grao II: úlceras profundas, na que a úlcera penetra a pel grasa, está infecta pero sin chegar ao oso. 
• Grao III: úlceras profundas máis abscesos, son extensas e profundas, presentan secreción, mal olor e están infectadas.
• Grao IV: gangrena limitada, caracterizada por necrosis dunha parte do pe ou dos dedos, talón ou planta. 
• Grao V: gangrena profunda, onde todo o pé está afectado. 

Dependendo do grao de afectación poderase seguir un tratamento ou outro, asi mesmo, debe levarse a cabo un seguimento continuo das feridas para poder evitar que empeoren. Seguindo a clasificación Wagner atopamos:

• Grao 0: non existe ningunha lesión polo que unicamente se tomarán accións de control para prever unha posible úlcera. 
• Grao I: realizaranse coidados da úlcera, xa que non existe infección. 
• Grao II: utilizaranse antibióticos, eliminación de tecido contaminado polo infección e tamén un coidado da úlcera. 
• Grao III: neste caso levarase a cabo un proceso quirúrxico dependendo do grao de celulitis. 
• Grao IV: lévase a cabo unha ciruxía urxente de revascularicación que evite a amputación do pe. 
• Grao V: realizase a amputación da zona afectada xa que esta é a única alternativa, para evitar que a infección avance e poida causar a morte, dependendo do grao de afectación da úlcera levarase a cabo un tipo de amputación ou outra.  Diferenciamos: 
• Desarticulación de cadeira: a máis peligrosa de todas, xa que presenta un alto índice de mortalidade, e levase a cabo en casos extremos. 
• Supracondilea (A): por encima xeonllo, é a que menor problema presenta no momento da cicatrización. 
• Desarticulación do xeonllo (C): ampútase a perna a nivel do xeonllo. 
• Infracondilea o transtibial (D): a nivel da tibia, na que se conserva o xeonllo facilitando a implantación dunha prótesis. 
• Amputación de Syme (E): a nivel do nocello. 
• Amputación de Pirogroff (E): similar a de Syme pero menos frecuente.
• Transfalángica: amputase a parte distal do dedo anular. 
• Dixital transmetatarsiana: realizase a amputación por debaixo da cabeza do metatarso. 
• Transmetatarsiana (F): amputación de todos os dedos do pe a nivel transmetatarso. 
• Bilateral (G): amputación de ambas pernas. 

Bibliografía: 

1. Amputación y diabetes: cómo proteger los pies [Internet]. Mayo Clinic. 2020 [citado o 5 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/diabetes/in-depth/amputation-and-diabetes/art-20048262
2. 12 Consejos para el pie diabético [Internet]. Enfermería Creativa. 2017 [citado o 5 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://enfermeriacreativa.com/2017/06/21/12-consejos-para-el-pie-diabetico/
3. Clasificación de Wagner [Internet]. ClasificaciónDe. ClasificacionDe; 2017 [citado o 5 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.clasificacionde.org/clasificacion-de-wagner/
4. Lesiones del Pie Diabético [Internet]. Enfermería Creativa. 2016 [citado o 5 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://enfermeriacreativa.com/2016/11/16/lesiones-del-pie-diabetico/
5. Duarte A. Tipos de amputaciones, menores y mayores [Internet]. Mejor con Salud. 2018 [citado o 5 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://mejorconsalud.as.com/9-tipos-amputaciones/
6. Diferentes tipos de amputación [Internet]. Ossur.com. [citado o 5 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.ossur.com/es-es/protesis/extremidades-inferiores/amputacion-extremidades-inferiores

As 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

Virginia Henderson nada no siglo XIX, foi unha enfermeira exemplar que dedicou a súa vida á práctica e investigación da enfermaría. Esta dedicación deu resultado a teorías e fundamentos que se aplican hoxe en día, como as 14 necesidades básicas do paciente. 

As necesidades de Virginia Henderson é un modelo que define o enfoque da práctica enfermeira centrándose nas necesidades humanas básicas, co obxectivo de buscar a independencia do paciente na súa recuperación para acelerar a súa melloría. 

A continuación, as 14 necesidades:

1. Respirar con normalidade. A enfermeira debe identificar os posibles convenientes que poidan acontecer. Isto comprende as posturas corporais correctas, valorar o tipo de respiración e as secrecións nasais.

2. Comer e beber adecuadamente. O papel da enfermaría é coñecer o tipo de dieta e hidratación de cada paciente, tendo en conta o apetito, os horarios, cantidades, ánimo, idade e peso.

3. Eliminación normal dos desechos corporais: Coñecer o nivel de control e efectividade do paciente, incluíndo a atención da hixiene das partes íntimas.

4. Movilidade e posturas adecuadas: Axudar na mécanica corporal da persoa e motivala a realizar actividade física.

5. Durmir e descansar: trátase dunha prioridade o repouso tranquilo e ininterrumpido do paciente.

6. Vestirse e desvestirse con normalidade

7. Manter a temperatura do corpo en rangos normais: a temperatura normal atópase entre 36,5 e 37ºC. A enfermeira debe ter en conta os factores influíntes de que o paciente teña frío ou calor.

8. Manter unha boa hixiene corporal

9. Evitar perigos no entorno e evitar poñer en perigo a outros: avaliar se se pode deixar o paciente só por moito tempo ou non, co risco de que se faga dano.

10. Comunicar emocións, necesidades, temores e opinións: a enfermeira promove e motiva a comunicación sá e adecuada do paciente, axudando ao seu equilibrio emocional.

11. Actuar ou reaccionar dacordo as propias creencias: respetar os valores e creencias do paciente.

12. Desarrollarse de maneira que exista un sentido de logro: promover no paciente o alcance de metas e logros con esforzo.

13. Participar en actividades recreativas e xogos: a saúde mental e física se logra tamén con actividades.

14. Aprender, descubrir ou satisfacer a curiosidade persoal: potenciar no paciente habilidades, destrezas e coñecementos novos. 

BIBLIOGRAFÍA

• Las 14 necesidades de Virginia Henderson. Servisalud.com. 1 Julio 2021. Consultado el 5-12. Disponible en: Las 14 necesidades de Virginia Henderson. (servisalud.com.do)

Úlceras por presión e inxertos

 As úlceras por presión, ou UPP, son un gran problema de saúde presente tanto no entorno hospitalario como no comunitario. 

Unha UPP é unha lesión que provoca necrose da derme, epiderme e tecidos subcutáneos adyacentes producindo unha perda de integridade cútanea e está ocasionada pola fricción, cizallamento ou ambos movementos entre dous planos (o paciente e a cama/silla). Como consecuencia prodúcese unha compresión de vasos e nervios conlevando unha redución no aporte de osíxeno e nutrientes á zona. 

Imagen 1: UPP en sacro

Concretamente prodúcense en pacientes inmovilidados ou con movilidade reducida e son lesións crónicas, é dicir, con baixa tendencia á cicatrización. (1)

As úlceras clasifícanse en grados segundo a súa afectación e complexidade, indo dende o I (máis leve) ao IV (máis grave).

Imagen 2: estadios de úlceras

No 2006 realizouse un estudo sobre o coste económico de tratamento das úlceras en España e obtivéronse os seguintes resultados:

• 211€ por episodio de UPP grado I
• 16.600€ por episodio de UPP grado IV
• Coste global = 1.687 millóns de euros
• 5,2% do gasto sanitario en España

Actualmente, segundo a GNEAUPP, o coste estimado supera os 600 millóns de euros por ano e afecta a máis de 90.000 personas no noso país. Estableceron tamén que o coste de prevención de UPP sería de 1,70€/día e sin embargo, o tratamento para a curación de unha UPP costa 46€/día. (2)

• Ciruxía reconstructiva de UPP. "Inxertos"

Os pacientes que se someten a inxertos para a reconstrucción de úlceras por presión requiren de moitos recursos, ademais de largas estancias hospitalarias. Adoitan ser persoas de idade avanzada, pacientes moi debilitados ou pacientes con parálise ou tetraplexia, nos cales a duración da propia intervención ou a perda de sangue durante a mesma pode supoñer un elemento clave na súa recuperación e pronóstico. 

Se falamos un pouco de historia atopámonos con que estas ciruxías reconstructivas comezaron a practicarse no ano 1938 onde utilizaban colgajos para tentar pechar as úlceras. Un dos grandes avances deuse durante a Segunda Guerra Mundial, xa que había gran cantidade de paralíticos aos que comezaban a darlles rehabilitación, e coa chegada dos antibióticos reforzouse a idea de cerrar cirúrxicamente estas feridas xa que comezaron tamén a considerarse contaminadas. Todo isto evolucionou e tomouse como referencia, e actualmente practícanse as ciruxías en UPP nos seguintes casos:

• Indicacións absolutas para a ciruxía
• Hemorraxia arterial importante
• Sepsis sen outro foco evidente que non sexa a propia úlcera
• Osteomielitis ou periostitis
• Comunicación da úlcera coa articulación da cadeira
• Fístulas cutáneas, ureterais ou rectais
• Malignización da UPP
• Indicacións relativas para a ciruxía
• UPP cuxa curación poida prolongarse de 6 a 12 meses
• UPP en pacientes medulares e politraumatizados
• UPP como consecuencia de deformidades esqueléticas
• UPP en anciáns
• Dor crónico secundario á úlcera
• UPP recurrentes
• Fracaso do tratamento conservador

Procedemento realizado na ciruxía:

• Escisión total da úlcera
• Retirada do óso infectado e reperfilado das prominencias óseas
• Hemostasia coidadosa
• Obliteración do espazo morto potencial
• Drenaxe espirativo
• Diseño de colgajos ben vascularizados de forma que a liña de sutura non quede sobre áreas de presión
• Obter un cierre primario e libre de tensións da zona donante
• Posibilidades de cobertura:
• UPP superficiais pequenas: cierre directo
• UPP superficiais en pacientes ambulantes ou de forma temporal de xeito paliativo nunha úlcera na que é preciso retrasar a intervención polas condicións do paciente: inxerto de pel
• En dependencia da localización, tamaño, profundidade e ciruxías previas, cando sexa imposible a utilización de técnicas máis efectivas e reparacións secundarias: colgajos cutáneos ou dermograsos.
• Conseguir cobertura duradeira con mínimas secuelas funcionais e baixo índice de recidivas: colgajos fasciocutáneos.
• En canto aos colgajos libres, as súas indicacións son moi limitadas e utilízanse cando se carece de medios de reconstrucción local. 

Imagen 3: diseño de colgajos

As complicacións que se presentan con máis frecuencia logo desta intervención son a infección da ferida cirúrxica, dehiscencia parcial e necrose parcial de colgajos. (3)

1: Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia. Revista Elsevier. Disponible en: 

https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-ulceras-por-presion-prevencion-tratamiento-13059416

2: Úlceras fóra. Servizo Galego de Saúde. Disponible en:  https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Epidemiolox%C3%ADa%20das%20UPP?idioma=es

3: Cirugía reconstructiva de las úlceras por presión. Revista Scielo. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932007000300004

I1: Ciclo de mejora de la calidad asistencial para reducción de riesgo de UPP. Disponible en:

https://cursosfnn.com/blogcursosfnn/revistas/revista-asdec-no-21/ciclo-de-mejora-de-la-calidad-asistencial-para-reduccion-de-riesgo-de-upp/

I2: Prevención de UPP en tiempos de pandemia. Disponible en:

https://zonahospitalaria.com/prevencion-de-las-ulceras-por-presion-upp-en-tiempos-de-pandemia/

 I3: Cirugía reconstructiva de las úlceras por presión. Revista Scielo. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932007000300004

Cómo se realizan as curas cirúrxicas?

 Na unidade de COT e CPL os pacientes ingresados son pacientes cirúrxicos, isto quere dicir que ingresan para someterse a unha intervención quirúrxica, ben da rama da traumatoloxía ou de plástica. 

Como se trata dunha planta de hospitalización cirúrxica, o que está máis presente no día a día nesta unidade son as curas das feridas xeradas na intervención. Estas, realízanse seguindo diferentes pautas según sexan pacientes COT (Ciruxía Ortopédica Traumatolóxica) ou CPL (Ciruxía Plástica).

Por regra xeral as curas de CPL realízanse segundo as indicacións do ciruxán pero as de COT seguen todas o mesmo procedemento.

Imagen 1: Herida quirúrgica en rodilla

Pero primeiro, debemos coñecer como é unha ferida quirúrxica resultante dunha intervención de traumatoloxía.

• Adoitan ser feridas de gran tamaño en lonxitude xa que son intervencións grandes
• Non están suturadas, senon que presentan grapas
• Teñen alto risco de infección
• Nos casos de colocación de fixadores externos:
• Non existe ferida aberta senon lugares de inserción para os fixadores
• Unha vez se retiran os fixadores nunha nova intervención cirúrxica é cando atopamos as suturas

  

  Imagen 2: Fijador externo en fractura de tobillo

Cómo se realizan as curas destes tipos de ferida?

As curas deste tipo de ferida realízanse de xeito estéril xa que é unha zona que foi manipulada no quirófano, polo tanto precisamos de dúas persoas, unha estéril e outra aséptica ou limpa.

1. Ferida simple con grapas: 

Unha vez o paciente foi operado, a primeira cura da ferida cirúrxica realízase aos 2 días da intervención, e logo cada 3 días ou antes no caso de que a cura estivese manchada ou mollada, ou por orde médica.

 

O procedemento é o seguinte:

• Levantar o apósito
• Lavado con gasas e suero fisiolóxico dende arriba cara abaixo dunha soa pasada
• Secado con gasas
• Aplicación de clorhexidina acuosa spray ao 2% sobre a ferida
• Secado con gasas da ferida, e con outras gasas diferentes os bordes sen facer contacto coa ferida cirúrxica
• Cunhas compresas dobradas á metade cubrir a ferida cirúrxica e colocar un apósito adhesivo cubrindo toda a cura

2. Cura de fixadores externos

•  Retirar apósitos e vendas
• Proceder co lavado, secado e aplicación da clorhexidina de igual xeito ca no caso anterior, pero desta vez realizalo nas zonas de inserción dos fixadores.
• Colocar 2 gasas abertas e dobradas á metade arredor dos fixadores nas zonas máis próximas á zona de inserción e cubrir cun apósito cada un deles.
• Vendaxe con velband da zona
• Vendaxe con crepé 

Estes pacientes volverán a quirófano para a retirada dos fixadores e a cura posterior realízase do mesmo xeito que a explicada para ferida simple con grapas.

Bibliografía:

Fonte: Protocolos de actuación da unidade COT e CPL do Hospital Provincial de Conxo, Santiago de Compostela. 2022.

Imaxe 1: https://www.alamy.es/rodilla-herida-suturada-con-grapas-de-metal-en-la-pierna-de-un-paciente-femenino-de-47-anos-de-edad-despues-de-un-reemplazo-total-de-rodilla-debido-a-la-osteoartritis-rep-total-de-rodilla-image334757839.html

Imaxe 2: https://www.palexmedical.com/es/news_item.cfm?id=primer_salvation#.Y4_AUnbMJPY

Educación para a diabetes

A diabetes mellitus é unha enfermidade metabólica que se caracteriza por un aumento da glucosa en sangue (hiperglucemia) debido a unha alteración da secreción de insulina, da su acción, ou de ambas. Diferenciamos dous tipos de DM, a de tipo 1 é unha enfermidade xenética autoinmune, na que se produce unha destrucción das células β do páncreas, provocando un déficit absoluto de insulina. Mentres que na DM tipo 2 é debido a un déficit do nivel de glucosa. A DM tipo 2 está moi asociada a obesidade, os hábitos de vida, dieta inadecuada e exercicio físico insuficiente. 

A diabetes mellitus é un problema global en constante crecemento, que implica un incremento dos costos en saude. Cando a control da enfermidade non é adecuado esto repercute a calidade de vida dos paciente, producindo unha maior discapacidade na poboación. Os pacientes de ciruxía cardíaca e vascular adoitan ser diabéticos e a gran maioría deles non a teñen controlada, a súa vez, gran parte das operacións vasculares están asociadas aos pacientes diabéticos e o pé diabético que rematan en diferentes tipos de amputacións dependendo da afectación da ferida debido a diabetes. Polo que a educación en diabetes de forma continua é unha ferramenta fundamental tanto para a poboación en risco de diabetes como as persoas que xa a padecen. 

A educación diabetolóxica dos profesionais de enfermería permite capacitar ao paciente no seu autocuidado, facilitándolle os coñecementos e destrezas necesarias para o tratamento da sua enfermidade, conseguindo un bo control da enfermidade, retrasando a aparición de complicacións e así diminuir a mortalidade asociada a esta patoloxía. O obxectivo principal é que o paciente logre obter e manter conductas que o leven a un óptimo control da vida coa enfermidade. A súa vez os pacientes diagnosticados de diabetes teñen a responsabilidade de levar a cabo un control tanto mediante a realización dos análisis, coñecer o uso da insulina, levar a cabo actividade física, e tamén seguir unha dieta axustada as súas necesidades. Con isto conseguimos diminuir as complicacións ou incluso eliminalas.   

O proceso asistencial da diabetes mellitus encargase de orientar as actuacións dos profesionais no diagnóstico e seguimento do paciente con diabetes mellitus tipo 2 co fin de reducir a mobi-mortalidade asociada, a través da diminución da variabilidad asistencial e baixo criterios de calidade e eficiencia. Este proceso atópase dividido en diferentes fases. 

A primera fase do proceso asistencial é o cribado, no que se levarán a cabo probas a pacientes de risco como non para coñecer se padecen DM non diagnosticada. Preséntase unha gran variedade de factores de risco onde podemos atopar antecedentes familiares de diabetes, hipertensión arterial ou sedentarismo. Dependendo de si considerase o paciente en risco ou non levarase a cabo unha glicemia para determinar o nivel de glucosa en sangre. No caso de que o nivel de glicosa sea superior ou igual a 110 mg/dl pasará a seguinte fase do proceso, no caso contrario volverá a realizarse unha glicemia pasado un tempo determinado. 

Posterior ao cribado, levase a cabo un diagnóstico de diabetes no cal dividimos dous tipos de pacientes: os pacientes en alto risco de padecer DM (prediabetes) e os pacientes as que se lles determinou que padecen de diabetes e aos que se lles ten que levar a cabo unha valoración inicial e clasificación da diabetes. No caso dos pacientes con alto risco se levará a cabo un seguimento e un control do seu estado de salud para poder diagnosticar a diabetes o antes posible, mentres que no segundo caso levarase a cabo un análise completo para poder clasificar o tipo de diabetes, no que se levará a cabo unha exploración física, unha anamnese específica e tamén probas diagnósticas entre outras. 

Os pacientes diagnosticos con diabetes e determinada o tipo de diabetes que presentan seguirán un plan terapéutico individualizado ata poder alcanzar a estabilización da patoloxía. No cal levarase a cabo un plan específico para cada paciente dependendo do tipo de diabetes que presente además de outro tipo de circunstancias como poden ser a idade, o nivel de sedentarismo, outras enfermidades ou o nivel nutricional entre outros. Tras coñecer esto prescibirase un tratamento que deberá ser revisado e modificando dependendo da resposta do paciente ou dos resultados obtidos para poder alcanzar un resultado óptimo no tratamento da diabetes mellitus. Nesta fase unha das cousas máis importantes é a educación do paciente para prevenir posibles consecuencias como as que se presentan na ciruxía vascular os xa mencionados pés diabéticos. 

Finalmente, no proceso asistencial levarase a cabo un seguimento do paciente e da sua evolución polo cal levaránse a cabo citas programadas para coñecer a situación da enfermidade ademáis de levar a cabo unha resivión do plan asistencial para que sea o máis axustado posible ao paciente. 

Bibliografía

1. de Enfermería Ocronos RM y. Educación diabetológica, capacitar al paciente en su autocuidado; papel clave de la Enfermería [Internet]. Ocronos - Editorial Científico-Técnica. Ocronos - Revista Médica y de Enfermería; 2019 [consultado o 2 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://revistamedica.com/educacion-diabetologica-autocuidado-enfermeria/
2. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección. Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Saúde. Proceso asistencial integrado de Diabetes Mellitus tipo 2. Santiago de Compostela. 2015.[consultado o 2 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.sergas.es/Asistencia-sanitaria/Documents/620/Proceso%20asistencial%20integrado.%20Diabetes%20mellitus%20tipo%202.%20Actualizaci%C3%B3n%202015.pdf
3. Hevia P. Educación en diabetes. Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2016 Marzo [consultado o 2 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864016300165

A vida cun estoma

Durante as miñas primeiras prácticas en enfermería, atopeime cun paciente cun estilo de vida un pouco diferente ao noso, isto débese pola súa ostomía, que consiste nunha abertura artificial dunha víscera hueca ao exterior, co obxectivo de eliminar as feces. 

Estas ostomías se realizan en casos de enfermidades como cáncer de colon, de recto, diverticulitis con peritonitis intensa, traumatismos graves... No caso do meu paciente, desarrollou complicacións intestinais secundarios á enfermidade de Crohn. 

TIPOS DE OSTOMÍAS

En función do órgano implicado, nos podemos atopar con diferentes tipos de estomas: 

• Si se exterioriza o íleon, tendremos unha ileostomía.
• Si se exterioriza o colón, tratase dunha colostomía.

En función da parte do colon que se exteriorice, tendremos colostomías transversas, descendentes ou sigmoideas. Neste caso, falamos dunha colostomía sigmoidea. 

CUIDADOS DAS OSTOMÍAS

Unha das características máis importantes dos ostomizados, é que sempre irán acompañados dunha bolsa cun disco, o cal lle proporciona a súa adherencia á pel. En cada caso, pódese escoller ben o tamaño da bolsa e do disco según como sexa cada estoma. 

Unha vez expulse ó contido na bolsa, debe vaciarse ou cambiar cando haxa chegado a un tercio ou metade da capacidade da bolsa. Cambiar os discos e a bolsa de maneira periódica, pero evitar quitar o disco máis dunha vez por día senón ocorre ningún problema. 

Levar un coidado diario da pel arredor do estoma, mollando con auga tibia e xabón neutro, de dentro hacia fóra e secalo ben con toques suaves sen frotar. A persoa sempre deberá levar consigo un neceser con bolsas de reposto.

Unha vez, collida a práctica, as persoas con estomas levan unha vida plena coma os demáis. 

BIBLIOGRAFÍA

• Ostomía: causas, dieta y cuidados - CMED [Internet]. Cmed.es. [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.cmed.es/actualidad/ostomia-causas-dieta-y-cuidados_186.html

• Cuidados de una colostomía [Internet]. Cancer.org. [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/tipos-de-tratamiento/cirugia/ostomias/colostomia/manejo.html

• Cuidar P. Guía de cuidados: manejo de ostomías - definición y manejo [Internet]. Proyecto Cuidar. 2018 [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://proyectocuidar.com/guia-de-cuidados-manejo-de-ostomias/

Qué é o INR?

O proceso de coagulación é aquel que se activa cando se produce unha hemorraxia, para tratar de tapar unha ferida. Un dos parámetros básicos para poder medir o tempo de coagulación da sangue é o tempo de protrombina. 

O INR (International Normalized Ratio) é un parámetro que se basa nos resultados das probas do tempo de protrombina, é dicir, o tempo que tarda a sangue en coagularse. O rango de INR pode variar dunha persoa a outra dependendo da enfermidade pola cal toma o anticoagulante. Ademáis da enfermidade o efecto póde verse influido pola dieta, fármacos ou outras enfermidades. Este parámetro permítenos axustar a dosis de fármacos anticoagulantes en persoas en tratamento por enfermidades ou risco cardiovascular, como poden ser fibrilación auricular, infarto de miocardio ou trombosis venosa. 

Para poder calcular o tempo de protrombina é necesario engadir tromboplastina a mostra de sangue. Sin embargo atópanse diferentes tipos de tromboplastina pola cal o resultado do tempo de protrombina medido varía duns laboratorios a outros. Estas variacións poden resultar problemáticas no momento de axustar a dosis do medicamento anticoagulante xa que as variacións nos resultados do tempo de protrombina non só dependerán da toma do medicamento senón tamén do laboratorio que leva a cabo a análise. Polo que estandarizouse para evitar cualquier diferencia ou variación dos resultados. Cada tromboplastina presenta un ISI (Índice de Sensibilidade Internacional) comparado coa tromboplastina patrón. Canto máis exactitud exista entre a tromboplastina patrón e a utilizada na determinación, o valor do ISI estará máis preto de 1. 

Unha persoa que non toma anticoagulantes presenta un INR de alrededor 1, mentres que unha persoa que si os toma presenta un INR máis elevado, xa que a sangue tarda en coagularse máis do normal. No caso de que o INR se atope por debaixo de 2 o risco de trombosis (coágulos de sangue) ou embolia aumenta, mentres que si se atopa por riba de 4 o risco de hemorragias (sangrados abundantes) aumenta. Polo tanto os valores de INR entre 2 e 4 son os que teñen un menor risco de complicacións. É moi importante levar a cabo controis de INR con frecuencia  para manter a dosis o máis axustada posible e así evitar complicacións.

Principalmente, a medición do INR úsase para o control da coagulación das personas que están tomando anticoagulantes orales. En función da patoloxía o rango de INR pode variar, na imaxe  pódense ver diferentes patoloxías que precisan de anticoagulantes e o rango de INR que deben presentar. 

Para poder obter o INR é necesario realizar unha extracción de sangue e obter o valor do tempo de protrombina do paciente, así como coñecer os valores do tempo de protrombina de referencia, que adoita a ser a media dun conxunto de individuos sanos, e o ISI (Índice de Sensibilidade Internacional) da tromboplastina utilizada na medición. 

Para regular a coagulación da sangue preséntanse anticoagulantes orales, que son os antagonistas da vitamina K (acenocumarol/warfarina) que son os máis usados, onde destaca o Sintrom (acenocumarol) o cal presenta unha vida media de 8-11 horas. Estos fármacos encárganse de inhibir a activación da vitamina K e impide que se activen os factores II, VII, IX e X, participantes no proceso de coagulación. Moitos medicamentos poden interferir cos anticoagulantes orales do tipo warfarina como son antibióticos, antiarrítmicos (amiadorona, diltiazem), antiepilépticos (carbamazepina), AINEs (Celecoxib), antidepresivos (Citalopram, Sertralina) e estatinas para el colesterol (simvastatina), que poden provocar variacións indeseadas no rango de INR.

Ademáis dos medicamentos orais, atopamos a heparina outro tipo de anticoagulante pero a súa administración é por vía intravenosa ou subcutánea, debido a que as moléculas que a conforman son de gran peso molecular e o intestino non é capaz de absorbelas correctamente, ademáis de que as enzimas dixestivas as inactivan. A vía de administración de elección é a intramuscular, na maioría dos casos, a excepción das situacións de emerxencia onde utilizase a vía intravenosa. 

O uso da heparina realizase nos pacientes os cales se lles teñen que regular os valores de INR, é dicir, o sintrom é unha medicación que se utiliza para que o rango de INR esté estable, no momento que este valor sea diferente ao que debe ser para ese paciente, administrarase heparina para que o valor volva a normalidade de forma rápida e durante un corto período de tempo. 

Distinguimos dous tipos de heparina: a heparina sódica ou non fraccionada (HNF) e a heparina fraccionada, tamén chamada heparina de baixo peso molecular (HBPM). A heparina de baixo peso molecular pode durar de 4 a 6 horas na sangue, mentres que a non fraccionada dura 1 hora no sangue. 

As heparinas non fraccionadas están formadas por unha mezcla de diferentes polisacáridos, é poden variar tanto de tamaño como de peso. No caso do peso, este está comprendido entre 6.000 e 40.000 daltons, sendo o peso medio de 15.000 daltos. No caso das heparinas de baixo peso molecular estas proceden da fractura das anteriores. Tamén formadas por cadenas de polisacáridos, pero o peso molecular medio é moito menor, está comprendido entre 4.000 e 5.000 daltons. 

A heparina é curativa e preventiva xa que anticipase a formación de trombos e tamén participa no tratamentos dos mesmos. 

Bibliografía 

1. Rango Terapéutico INR [Internet]. Enfermería Creativa. 2021 [citado o 30 de novembro de 2022]. Dispoñible en: https://enfermeriacreativa.com/2021/03/11/rango-terapeutico-inr/

1. Control del INR [Internet]. Portal de Salud de la Junta de Castilla y León.  [citado o 30 de novembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/cuidados-recomendaciones/recomendaciones-personas-tratamiento-anticoagulante/antivitamina-k-avk/control-inr

1. INR. International Normalized Ratio. Indice internacional normalizado [Internet]. Tuotromedico.com.  [citado o 30 de novembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.tuotromedico.com/temas/INR-sangre.htm

1. INR en la sangre normal [Internet]. Tuotromedico.com.  [citado o 30 de novembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.tuotromedico.com/parametros/INR-en-sangre-normal.htm

1. Viruega S. Heparina: ¿qué es y cómo se administra? [Internet]. Mejor con Salud. 2019  [citado o 30 de novembro de 2022]. Dispoñible en: https://mejorconsalud.as.com/heparina-que-es-como-se-administra/

1. Heparina – Heparina [Internet]. Heparinscience.com.  [citado o 30 de novembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.heparinscience.com/heparina/

Como é tratar a un paciente con fractura de cadeira?

 

Como primeira rotación de prácticas en 2º de Enfermería asignóuseme a COT, é dicir, Ciruxía Ortopédica Traumática e Ciruxía Plástica. Nesta unidade a maioría dos pacientes hospitalizados sometéronse a intervencións de cadeira e de xeonllo, e entre estas dúas, sobre todo ciruxías de prótese de cadeira. 

O perfil destes pacientes son sobre todo personas de idade avanzada, xa que presentan patoloxías previas asociadas aos ósos, como pode ser a osteoporose. Pero, que é a osteoporose?

É unha patoloxía que conleva un debilitamento óseo, polo tanto vanse a volver quebradizos e máis sensibles polo que unha mínima tensión pode producir fracturas. Os individuos que posúen maior risco son as mulleres de idade avanzada, xa que os cambios hormonais postmenopáusicos acentúan esta enfermidade. As fracturas da cadeira son as máis comúns e soen producirse logo dunha caída, aínda que en moitos casos pode producirse primeiro a fractura e a consecuencia desta, a caída. (1)

Como se tratan estes pacientes?

Xeralmente, os pacientes con fractura de cadeira ingresan logo de sufrir unha caída para realizar unha intervención quirúrxica programada. Ao seu ingreso tómanselle todas as constantes vitais (tensión arterial, frecuencia cardíaca e temperatura) e indágase sobre información persoal como si presenta algún tipo de alerxia, a medicación que está tomando, si se someteu a intervencións anteriores ou se xa presenta algunha prótese sexa removible ou non. 

Son pacientes con alto risco de TVP (trombose venosa profunda) polo que se lles administra profilaxe antitrombótica o día anterior á intervención (Heparina) e unha profilaxe antibiótica polo risco de infección que conleva a operación. 

Imagen 1: reemplazo total de cadera

No quirófano, colocaráselle unha prótese de cadeira similar á que se ve na imaxe, dependendo do tipo de fractura e de prótese que necesite. 

Nesta operación retíranse as seccións que están dañadas/fracturadas e reemplázanse pola prótese. (2)

Logo da intervención os pacientes pasarán ao despertar, que é a zona de recuperación postanéstesica, onde, cando se atopen estables subirán de novo a planta de hospitalización (COT). Cando estes pacientes suben de quirófano debémoslle volver a tomar as constantes vitais como protocolo así como indagar a medicación que se lle administrou no quirófano para non duplicala. Hay que pautarlles tamén un tratamento antibiótico e antitrombótico (a primeira dose de heparina ponse 12 horas postciruxía) e ás 6 horas da saída do quirófano poden comezar a tolerar auga para logo pasar á súa dieta normal, xa que deben eliminar os efectos da anestesia para poder tolerar a comida. 

É importante ter en conta outros factores como a movilización, xa que deben gardar un repouso absoluto de 24 horas en decúbito supino cunha almofada entre as pernas para manter abducción dos membros inferiores. Logo destas 24 horas movilízase ao paciente á posición de sedestación, e en función da tolerancia comezarán a camiñar con dispositivos de axuda ás 24 ou 48 horas. 

Vídeo 1: movilidad post-operación

Esta patoloxía, a osteoporose, está relacionada con múltiples factores de risco

• Ser muller
• Idade avanzada
• Etnias occidentais ou descendencia asiática
• Antecedentes familiares
• Estaturas baixas xa que están relacionadas con menor masa ósea
• Niveis baixos de hormonas sexuais
• Niveis altos de hormonas tiroideas
• Baixo consumo de calcio
• Restriccións extremas na inxesta de alimentos
• Ciruxías gastrointestinais

Vendo todos os factores que poden condicionar esta enfermidade, podemos previla ou tentar retrasar a súa aparición mediante medidas preventivas

• Inxesta adecuada de Calcio
• Inxesta adecuada de Vitamina D
• Exercicio físico para axudar a fortalecer os ósos e retardar a pérdida ósea

(1)

A fractura de cadeira é unha afección moi común nas plantas de traumatoloxía polo que o personal debe familiarizarse con esta e cos coidados que require.

Tamén os individuos deben levar un estilo de vida axeitada, sobre todo a partir de certas idades, ou cando existan problemas de base para intentar previla todo o posible, ou senón retardar a súa aparición.

Bibliografía:

(1) Osteoporosis. Mayo Clinic. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/osteoporosis/symptoms-causes/syc-20351968

(2) Reemplazo de cadera. Mayo Clinic. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/hip-replacement/about/pac-20385042

Imagen 1: Reemplazo total de cadera. OrthoInfo. Disponible en: https://orthoinfo.aaos.org/es/treatment/reemplazo-total-de-cadera-total-hip-replacement/

Vídeo 1: La movilidad después de la operación de cadera. Youtube. Disponible en: https://youtu.be/6-J9-X94h0A

Para qué se utiliza o espirómetro?

A espirometría é unha técnica utilizada para evaluar o funcionamento dos pulmóns medindo canto aire inhalas, canto exhalas e con que rapidez é exhalado, polo tanto nos informa sobre a cantidad de aire total que teñen os pulmóns e a velocidade coa que desplazamos esos volúmenes de aire. Consiste nunha proba básica no estudio de enfermidades respiratorias, que utilizase para valorar o rendimento pulmonar e ademáis do estado de salud. Consiste nunha proba simple pero que aporta unha información moi valiosa e sinxela, é rápida de realizar, fácil de interpretar, non invasiva e non irradia. 

Principalmente a espirometría utilizase para o diagnóstico e seguimento de enfermidades respiratorias (EPOC, asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, enfermedades neuromusculares, etc). Aínda que a espirometría tamén pode realizarse para levar un control do estado dos pulmón no caso de que se leve a cabo unha intervención de ciruxía torácica ou ciruxía abdominal. Ademáis de ser unha técnica diagnóstica, a espirometría tamén é unha técnica terapeutica xa que a respiración non está exenta de complicacións e, por iso, é importante coidar a nosa respiración, mediante diferentes técnicas que axudarán a aumentar a capacidade pulmonar. 

Podemos dividir os espirómetros en dous grupos, os de volumen e os de fluxo. 

Os espirómetros de fluxo miden que tan rápido pasa o fluxo de aire a través dun detector, e desta maneira calculan o volumen por medios electrónicos. Rexistran a velocidad do fluxo a intervalos moi breves e usan a información obtida para reconstruir a velocidad de fluxo en cada punto do tempo e volumen, nun proceso que se coñece como dixitalización. Os tipos más comúns de espirómetros de fluxo son os neumotacógrafos, os anemómetros de alambre quente e os fluxómetros de turbinas. 

No caso dos espirómetros de volumen rexistran a maniobra espiratoria forzada no momento en que se produce. Cando o suxeito respira por unha boquilla o aire móvese hacia un cilindro, unha campana de plástico, ou un diafragma de goma, que a sua vez move unha agulla ou plumilla que traza ou inscribe unha curva sobre o papel gráfico en movemento. Os espirómetros de selo de auga, os de selo rotador en seco e os espirómetros de fol son as tres clases de espirómetro más utilizadas. 

Nas ciruxías cardíacas e vasculares empréganse os espirómetros de volumen, onde destacamos o espirómetro incentivo ou incentivador volumétrico. Este tipo de espirómetro defínese como un dispositivo que se utiliza despois dunha ciruxía ou en algunhas afeccións pulmonares para manter os pulmóns saludables. A importancia desde tipo de instrumento radica en que axuda aos pulmóns do paciente a que sepan como respirar lenta e profundamente, xa que despois da ciruxía pode ser demasiado doloroso que o paciente o faga por si solo ademáis de que tras a operación as personas se senten débiles con dor e moitas veces non realizan respiracións profundas por medo a que se produza a dehiscencia da ferida. Polo que como xa se indicaba estos espirómetros están indicados en persoas que sufran ciruxías de tórax e abdomen, pero tamén para os que sufran enfisema, bronquitis crónica, bronquiectasias e asma.

Este dispositivo mecánico axuda ao paciente a manter o máximo esforzo inspiratorio. Trátase dunha técnica que utiliza o incentivo visual, xa que a medida que se leva a cabo a inspiración elevarase unha válvula no interior dun tubo transparente, indicando así a capacidade inspiratoria máxima. Unha inspiración máxima sostida é crucial para o benestar xeral. Por unha parte, a respiración profunda expande os pequenos sacos de aire nos pulmóns e axuda a eliminar a mucosidad nas vías respiratorias. Esto axuda a prevenir a acumulación de líquidos nos pulmóns mellorando a ventilación pulmonar. 

A educación tanto do paciente como da familia no uso do espirómetro no período tanto anterior como posterior da ciruxía é moi importante. Antes da ciruxía para que o paciente coñeza o seu estado pulmonar e como debe producirse no período posterior a ciruxía, ademáis de ir entrenando aos pulmóns no proceso previo a intervención. No momento posterior a ciruxía o paciente coñece como se leva a cabo o proceso e ademáis levará a cabo un proceso de rehabilitación continua entrenando ao seu sistema respiratorio no proceso de recuperación postoperatoria.

Estos son dous vídeos nos que se explica como deben utilizarse os espirómetros incentivos ou incentivadores volumétricos. 

           

Ademáis do uso do espirómetro incentivo, despois da ciruxía indícase ao paciente que realice exercicios de respiración profunda e tos, isto o axudará a manter os pulmóns activos durante todo o proceso de recuperación e evitará complicacions, como poden ser a neumonía. Tamén para incentivar a actividade reflexa da tos se lle administra ao paciente Acetil Cisteina, un dos medicamentos denominados mucolíticos que van a incitar ao paciente a toser, este e un de moitos que se poden administrar para conseguir esta finalidade.

Neste caso, nas ciruxías nas que se leve a cabo unha toracotomía tamén se empregará a Ortesis, un chaleco anatómico de gran soporte torácico esternal utilizado para estabilizar o peito despois dunha ciruxía cardíaca, que permite ao paciente toser con seguridade ademáis de permitirlle realizar unha respiración normal e tamén amortiguar o impacto no momento de toser. Péchase con velcros que facilitan a adaptación do dispositivo ao paciente garantizando unha completa e firme fixación do protector ao peito, ademáis coas asas pódese proporcionar unha tracción más cómoda e eficaz, sobretodo nos momentos no que o paciente vai toser. A sua utilidade é sobre todo para a protección, contención e seguridade despois da ciruxía torácica e cardíaca durante as situacións de expectoración, reflexos de tos, estornudos ou movementos, e recomendase que o paciente o utilize ao menos durante un mes despois da ciruxía. 

Bibliografía 

1. Rivero-Yeverino D. Espirometría: conceptos básicos. Rev Alerg Mex [Internet]. 2019; 66 (1) : 76-84. Dispoñible en: http://dx.doi.org/10.29262/ram.v66i1.536

1. Formación E. ¿Sabes qué es un espirómetro y cuáles son sus funciones? [Internet]. European School Health Education. [citado o 28 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://www.esheformacion.com/blog/22/sabes-que-es-un-espirometro-y-cuales-son-sus-funciones

1. PROSPECTO ACETILCISTEÍNA BEXAL 200 mg POLVO PARA SOLUCIÓN ORAL EFG [Internet]. Aemps.es. [citado o 28 de decembro de 2022]. Dispoñible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/62389/P_62389.html