Trastornos neurolóxicos en coidados paliativos

O obxectivo de coidados paliativos, ademais de aliviar a dor e tratar os síntomas físicos, tamén consiste no tratamento de síntomas psicolóxicos que pode padecer o paciente a raíz que sofre a enfermidade patolóxica. Entre un 25 e 50% dos pacientes con cáncer avanzado presentan morbilidade psiquiátrica en forma de estados de ansiedade, depresión ou angustia. 

(4)

Porén, os pacientes de coidados paliativos presentan as dúas seguintes patoloxías claves:

Trastornos depresivos: un dos máis comúns xunto coa ansiedade. O seu diagnóstico en pacientes con enfermidades terminais resulta difícil dada a tristeza e o duelo que están a experimentar, non obstante, o noso papel consiste en previr a súa aparición brindando o apoio necesario, cunha avaliación e seguimento inicial do paciente. Unha vez comeza a padecer depresión, procederemos as seguintes funcións: (1) (3)

• Avaliación
• Identificar episodios previos de depresión u outro trastorno mental.
• Antecedentes familiares de depresión, suicidio u outra enfermidade mental.
• Avaliar o manexo do duelo no paciente e na familia.
• Avaliar problemas de temperamento
• Historia de uso ou abuso de sustancias
• Descartar delirio.
• Clasificar o nivel de depresión.
• Máis importante: preguntar directamente ao paciente sobre o seu estado e as súas ideas.

• Intervencións psicolóxicas
• Realizar avaliacións de seguimento máis frecuentes en pacientes máis baixos de ánimo.
• Permitir ao paciente expresar os seus medos e preocupacións acerca do cáncer e da morte.
• Responder ás emocións do paciente con empatía. 
• Suministrar información de maneira directa e cun linguaxe sencillo. 
• Recoñecer a necesidade de obter un balance entre dicir a verdade e suministrar esperanza ao paciente. 
• Non ofrecer posibilidades irreais ao paciente. 
• En casos especiais, suxerir ao paciente participar en grupos de apoio, exercicios de relaxación, entrenamento conductual e outras intervencións psicolóxicas. 

• Descartar depresión maior
• Interrogar durante toda a evolución da enfermidade sobre sentimentos e desesperanza, inutilidade, culpa ou anhedonia. 
• Preguntar sobre ideas de morte ou suicidio.

• Uso de medicamentos antidepresivos en caso de detección:
• Estes fármacos forman parte da terapia recomendada para o paciente terminal con depresión maior.
• Se deberá escoller o tratamento acorde co perfil de efectos adversos que se axuste da mellor maneira ao paciente. 
• Os pacientes con cáncer a miúdo, responden a unhas doses máis baixas do habitual. 

Ansiedade: pode aparecer en pacientes con cáncer antes do diagnóstico, xa que pode desencadear preocupacións anticipadas hacia a evolución da enfermidade.

Diversos factores predispoñen a aparición da ansiedade como a dor non controlada, determinados medicamentos, supresión de drogas, condicións patofisiolóxicas (hipoxia, insuficiencia cardíaca, hipocalcemia...). A continuación, os seguintes pasos para detectalo e intervir. (1) (3)

Avaliación: 

• Interrogar ao paciente sobre: manexo da dor, síntomas físicos molestos, problemas cós medicamentos, estrés psicosocial, experiencias previas á ansiedade, preocupación sobre a condición actual e pronóstico.
• No exame físico buscaremos os seguintes signos: aprehensión, temblor, axitación, temor, diaforese, palidez, taquicardia, taquipnea...

Intervención:

• Tratamento de problemas físicos coa posible suspensión dos medicamentos implicados.
• Avaliar e tratar de maneira agresiva á dor.
• Sempre brindar apoio e seguridade, permitir ao paciente expresar os sentimentos, pensamentos e temores acerca da situación.
• Entrega escalonada das malas noticias.
• Descartar depresión maior.
• Psicoterapia de apoio e terapia conductual, suxerindo tamén técnicas de relaxación.
• Utilizar de maneira correcta ansiolíticos.

Estas dúas patoloxías son as que se dan máis prioridade hoxe en día, pero tamén os nosos pacientes poden padecer as seguintes: 

Insomnio: relaciónase coa existencia da depresión, ansiedade e outros síntomas físicos non controlados, pero pode aparecer por sí mesmo como efecto secundario de tratamentos con corticoides, psicoestimulantes ou antiasmáticos. 

O seu tratamento baséase na corrección da causa cando sexa posible, nunha adecuada hixiene do sono (durmir só pola noite) e o uso de hipnóticos benzodiacepínicos, entre outros. (1) (2)

Delirium: trátase dunha complicación frecuente en aqueles que reciben coidados paliativos, que consiste nun estado confusional agudo que se produce por unha disfunción orgánica cerebral difusa. En pacientes paliativos non só se trata de un trastorno neuropsiquiátrico, senón que tamén causa distrés ao paciente, asociándoo a unha maior mortalidade e maior deterioro funcional.

O seu diagnóstico baséase nun cadro de inicio brusco e curso de alteración na atención (dificultade para centrarse, fácil distracción) e a presencia de nivel de alerta. Ademais de aparecer alteracións perceptivas como alucinacións e afectación á memoria, da orientación e do linguaxe, cun empeoramento pola noite. O noso papel como sanitarios, unha vez diagnosticado, é o seguinte. 

Intervención: 

• Identificar e controlar riscos, determinando a dispoñibilidade e calidade dos recursos.
• Valorar o nivel de cognición.
• Controlar factores ambientais: como previr caídas, disminuír estímulos sensoriais (Tv, radio, luces, teléfonos..)
• Axudar no autocontrol do pensamento distorsionado e respetar o mundo subxectivo do paciente.
• Manexo das alucinacións: proporcionando un nivel de vixilancia e supervisión adecuado.
• Recomendacións de terapias de relaxación, manter rutinas diarias constantes e transmitir confianza, seguridade e dispoñibilidade para o paciente e a súa familia. 

En canto ao seu tratamento, o máis utilizado son os neurolépticos. (1) (5)

BIBLIOGRAFÍA

1. Cuidados paliativos. Complicaciones psiquiátricas, neurológicas y cutáneas en el paciente con enfermedad en fase terminal. Elservier.com. Vol.30. Núm.3 páginas 179-182 (julio 2002). Consultado el 22-12. Disponible en: Cuidados paliativos. Complicaciones psiquiátricas, neurológicas y cutáneas en el paciente con enfermedad en fase terminal | Atención Primaria (elsevier.es)
2. Ramírez, Araceli. Revisión Bibliográfica: Depresión en pacientes paliativos. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". Consultado el 22-12. Disponible en: Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa - INCMNSZ (dolorypaliativos.org)
3. G. Rincón, Dr. Hernán, Gómez, Dr Juan E, De lima, Dra. Liliana. Depresión y Ansiedad en pacientes terminales. Consultado el 22-12. Disponible en: Print Palliative care(11) (paho.org)
4. Imaxe. Disponible en: Los Cuidados Paliativos no son exclusivos de los enfermos terminales (hola.com)
5. Cuidados paliativos en Atención primaria: abordaje del delirium y manejo de la vía subcutánea. Revista Clínica de Medicina de Familia. Scielo.isciii.es. Vol.14 nº1. Febrero 2021. Barcelona. Consultado el 22-12. Disponible en: Cuidados paliativos en Atención Primaria: abordaje del delirium y manejo de la vía subcutánea (isciii.es)